Une avancée importante dans le traitement du VIH / SIDA
Isentress®
Premier mondial d'une nouvelle classe
thérapeutique
PARIS, 22 JANVIER 2008 – Les laboratoires MSD-Chibret ont reçu l'autorisation de mise sur le marché d'ISENTRESS®, leur nouveau médicament contre le VIH. Cet inhibiteur de l'intégrase est le premier mondial d'une nouvelle classe de traitement du VIH.
Bénéficiant d'une procédure d'évaluation accélérée*, ISENTRESS a été autorisé par la Commission européenne et l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, dans le traitement de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH-1), en association avec d'autres agents antirétroviraux, chez des patients adultes prétraités, ayant une charge virale détectable sous traitement antirétroviral en cours.1
“L'autorisation d'ISENTRESS représente une avancée scientifique significative dans le traitement du VIH/SIDA, car c'est le premier médicament d'une nouvelle classe de traitement qui attaque le virus d'une manière complètement différente”, a expliqué Michel Vounatsos, Président-directeur général de MSD-Chibret France. “C'est une avancée importante pour les patients qui ne peuvent plus être traités de manière adéquate par les traitements traditionnels.”
Prévalence du VIH/SIDA
Malgré l'existence de médicaments pour traiter le VIH/SIDA, l'épidémie mondiale se poursuit.5 On estime à plus de 33 millions le nombre de personnes infectées par le VIH/SIDA au niveau mondial et à 2,5 millions le nombre de nouvelles infections survenues en 2007.6 Rien qu'en France, entre 100 000 et 170 000 personnes vivent aujourd'hui avec le VIH.7 Une résistance aux traitements actuels chez les patients prétraités a été notée dans de nombreuses études internationales, suggérant que la résistance à au moins une classe d'antirétroviraux peut atteindre jusqu'à 76 %.8,9 Le SIDA reste l'une des principales causes de mortalité liée aux maladies infectieuses dans le monde, avec plus de 2 millions de décès rien que pour l'année écoulée.6,10
Attaquer différemment le VIH : Les Inhibiteurs de l’intégrase / une nouvelle classe d’antirétroviraux
ISENTRESS est le premier médicament autorisé d'une nouvelle classe d'antirétroviraux (ARV), les inhibiteurs de l'intégrase1,2. En ciblant l'enzyme intégrase, il inhibe l'insertion de l'ADN du VIH dans l'ADN humain2,3, bloquant ainsi la capacité du virus à se répliquer et à infecter de nouvelles cellules.2 Il existe des médicaments qui inhibent deux autres enzymes indispensables au processus de réplication du VIH (la protéase et la transcriptase inverse), mais ISENTRESS est le seul médicament autorisé qui inhibe l'enzyme intégrase.12
Le VIH a besoin de trois enzymzes pour se reproduire dans l’organisme : la transcriptase inverse, la protéase et l’intégrase. L’intégrase est ce que le VIH apporte avec lui pour permettre l’incorporation de l’ADN du VIH dans la constitution génétique de la cellule saine avant la réplication. L’intégrase, qui est incorporé au sein de chaque particule de VIH, cache essentiellement l’ADN du VIH à l’intérieur du propre ADN de la cellule auparavant saine.
En inhibant l’intégrase et en pertubant le processus d’intégration, le raltégravir gêne les tentatives du VIH de produire de nouvelles particules virales infectieuses. En interférant avec ce processus, le raltégravir est capable d’empécher la propagation de l’infection par le VIH à d’autres cellules saines.
Même avec un traitement prolongé aux antirétroviraux, si le VIH n’est pas suffisamment supprimé, il peut muter et devenir résistant aux médicaments. Les médecins considèrent la « pharmacorésistance » comme un obstacle majeur au succès du traitement du VIH.
Comme le raltégravir est le premier médicament d’une classe qui cible l’intégrase, les patients n’ont pas d’expérience antérieure ni du médicament ni de la classe phamacothérapeutique et ils n’ont pas développé de résistance à leur encontre. C’est donc une nouvelle opportunité pour combattre cette maladie.
MSD et la recherche sur le VIH
MSD s'est engagé à développer des traitements innovants qui entraînent des avancées dans le traitement des maladies infectieuses dont l'infection par le VIH. Les efforts de
ISENTRESS n'est qu'une partie de l'histoire de MSD dans le domaine du VIH ; cette histoire compte également le développement de CRIXIVAN® (sulfate d'indinavir), un inhibiteur de protéase, de STOCRINTM (éfavirenz), un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI), et des recherches qui sont actuellement en cours sur d'autres options thérapeutiques et sur un vaccin contre le VIH.
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Séance thématique
sur « LA MALADIE D’ALZHEIMER »
Modérateur : Professeur Jean-Jacques HAUW (Membre de l’Académie nationale de médecine)
Les lésions de la maladie d’Alzheimer. Perspectives thérapeutiques ?
Par Charles DUYCKAERTS (Laboratoire de neuropathologie Raymond Escourolle, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière – Paris, e-mail : charles.duyckaerts@psl.aphp.fr), Claire PERRUCHINI, Thibaud LEBOUVIER, Marie-Claude POTIER (Ecole Supérieure de Physique Chimie Industrielle de la ville de Paris).
Les lésions de la maladie d'Alzheimer sont liées à l'accumulation extracellulaire de peptide Aβ et intracellulaire de protéine tau. Le peptide Aβ constitue le cœur de la plaque sénile (le "dépôt focal"); il se dépose aussi dans des "dépôts diffus", parenchymateux et dans la paroi des vaisseaux. Les dégénérescences neurofibrillaires, les fibres tortueuses et la couronne des plaques séniles sont faites de protéine tau hyperphosphorylée. Les lésions riches en peptide Aβ, intéressant d'abord le néocortex, et celles dues à l'accumulation de protéine tau, touchant d'abord la région hippocampique, n'ont pas la même chronologie: les premières se constituent rapidement, les secondes se développent par stades stéréotypés, affectant successivement les aires associatives multi- et unimodales, puis primaires. Les mutations de l'APP, le précurseur du peptide Aβ, sont à l'origine de maladie d'Alzheimer familiale autosomique dominante – ce qui laisse supposer qu'il existe une cascade de réactions entre la production accrue de peptide Aβ et l'apparition de protéine tau. Des dépôts de peptide Aβ apparaissent dans des lignées transgéniques, portant le gène muté de l'APP (souris APP). L'immunothérapie par le peptide Aβ prévient chez la souris APP l'apparition des lésions. Tentée chez l'homme, elle a été interrompue parce qu'elle a parfois induit une méningoencéphalite. Les dépôts parenchymateux de peptide Aβ étaient réduits dans les quelques cas humains traités qui ont été examinés post-mortem. De nouvelles tentatives de la prévention des dépôts sont en cours.
Maladie d’Alzheimer : aspects cellulaires et moléculaires par Jean-Noël OCTAVE et Nathalie PIERROT (Pharmacologie expérimentale – Université catholique de Louvain, e-mail : octave@nchm.ucl.ac.be)
La maladie d’Alzheimer est caractérisée par la présence, dans le cerveau, de deux types de lésions : les dégénérescences neurofibrillaires et les plaques séniles. La coexistence de ces deux lésions est indispensable pour confirmer le diagnostic clinique de la maladie d’Alzheimer. Leur caractérisation biochimique a permis d’identifier les protéines majeures qui les composent. Les dégénérescences neurofibrillaires contiennent la protéine tau hyperphosphorylée, et les plaques séniles contiennent un noyau de peptide amyloïde provenant du métabolisme de son précurseur. L’analyse biochimique de ces protéines dans des modèles cellulaires adéquats a permis de mettre en évidence que la phosphorylation du précurseur du peptide amyloïde et de la protéine tau constitue un lien biochimique entre les deux lésions caractéristiques de la maladie d’Alzheimer.
La maladie d’Alzheimer : perspectives thérapeutiques par Bruno DUBOIS (Centre des maladies cognitives et comportementales et Inserm U610 –Pitié-Salpêtrière – Paris,: bruno.dubois@psl.aphp.fr), Leonardo De SOUZA, Gilles ALLALI, Michel KALAFAT, Marie SARAZIN
Les traitements de la maladie d’Alzheimer cherchent aujourd’hui à compenser les déficits biochimiques identifiés dans le cerveau des patients. Il s’agit de traitements purement symptomatiques. Pour l’essentiel, ils visent à restaurer le déficit cholinergique. Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase ont montré une efficacité modeste mais réelle sur les troubles cognitifs, les activités de la vie quotidienne et l’appréciation clinique globale. Les antagonistes des récepteurs glutamatergiques sont réservés aujourd’hui aux formes plus évoluées. Les traitements à venir pourraient être curatifs, en agissant notamment sur la cascade amyloïde, qu’il s’agisse des inhibiteurs des sécrétases bêta et gamma ou qu’il s’agisse de l’immunothérapie. Des essais vont débuter dans les mois qui viennent, ouvrant des perspectives nouvelles.
Le diagnostic de la maladie d’Alzheimer : l’apport de la recherche préclinique par Benoît DELATOUR (NAMC, CNRS UMR 8620 – Université Paris-Sud-Orsay,: benoit.delatour@brc.aphp.fr), Marc DHENAIN (CEA, 12BM, MIRcen, URA CEA-CNRS 2210 – Orsay)
Le diagnostic de la maladie d’Alzheimer est encore un diagnostic probabiliste, basé sur des critères d’exclusion, nécessitant le croisement de différentes informations (apportées, par exemple, par le bilan neuropsychologique associé à l’imagerie morphologique). L’absence d’un diagnostic de certitude freine l’effort de recherche thérapeutique et entrave la prescription de traitements aux stades précoces, faiblement symptomatiques, de la maladie. Depuis une dizaine d’années le développement de modèles transgéniques murins de la maladie a ouvert de nouvelles opportunités, non seulement pour la recherche pharmaceutique pré-clinique et les études physiopathologiques, mais également pour la recherche dédiée aux biomarqueurs. Cette courte revue a pour objectif de décrire, sur la base d’une analyse des données récentes de la littérature, la portée et les limites des modèles animaux dans la découverte et la validation de nouveaux biomarqueurs de la maladie d’Alzheimer.
Maladie d’Alzheimer : des lésions cérébrales aux perspectives thérapeutiques par Françoise FORETTE (Fondation nationale de gérontologie, International longevity center –ILC- Hôpital Broca – Paris,: francoise.forette@brc.aphp.fr), Jean-Jacques HAUW.
Une brève analyse critique des perspectives thérapeutiques de la maladie d’Alzheimer est effectuée. Les traitements symptomatiques, actuellement axés, pour l’essentiel, sur la compensation du déficit cholinergique, sont susceptibles d’améliorations. L’action sur d’autres systèmes de neurotransmetteurs et la prévention de l’excitotoxicité sont actuellement en développement. Les effets de ces traitements, non négligeables, resteront cependant limités puisqu’ils n’ont pas d’action sur la dégénérescence et la mort neuronale. D’autres pistes thérapeutiques, issues de la constatation épidémiologique de la réduction du risque de maladie d’Alzheimer chez les patients traités pour une autre affection, fournissent des indications pour les traitements préventifs qui seront discutées. Les approches agissant spécifiquement sur le mécanisme des lésions cérébrales elles mêmes apportent les espoirs les plus solides. La prévention de l’accumulation du peptide A bêta dans le cerveau, notamment de ses formes les plus neurotoxiques fait l’objet de multiples essais. Il est aussi possible de lutter contre le dépôt dans les neurones de protéines tau anormalement phosphorylées qui sont neurotoxiques puisque les mutations des gènes les codant conduisent à la mort neuronale. Cela permettrait de retarder, voire de faire régresser, le processus pathologique. Il ne faut pas, enfin, négliger les espoirs à plus long terme qu’on fait naître les constatations convergentes d’une plasticité des neurones humains adultes, et même vieillissants, et de la persistance de cellules souches susceptibles de générer des neurones différenciés dans le système nerveux central, plus particulièrement dans des régions les plus affectées par les lésions de la maladie.
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« Eclairer sur la pompe » dans toute la France
L’Association Française des Diabétiques (AFD) se mobilise pour une meilleure connaissance de la pompe à insuline, thérapie qui permet d’améliorer la qualité de vie et le traitement des personnes diabétiques insulinotraitées. Elle organisera en 2008 et 2009 entre 60 et 80 rencontres gratuites dans toute la France, destinées à toutes les personnes diabétiques qui souhaitent s’informer sur la pompe à insuline. Les 4 fabricants de pompe à insuline – Animas Novalab, Medtronic, Roche Diagnostics et Smiths Medical s’associent à cette opération pour garantir une information globale et transparente.
La pompe à insuline : un progrès pour la qualité de vie et le traitement du diabète
La pompe à insuline - petit appareil de la taille d'un bipeur - se porte dans la région abdominale à l’extérieur du corps et est utilisée depuis les années 80 en France.
Le traitement du diabète insulinodépendant impose à une majorité de patients de multiples piqûres quotidiennes. Avec la pompe à insuline externe, le nombre de celles-ci diminue et passe de 150 à 10 piqûres par mois seulement.
Cette thérapie permet de nombreux autres avantages : amélioration de l’équilibre glycémique, meilleure adaptation à l’insulinothérapie fonctionnelle, adaptation plus grande aux activités de la vie quotidienne, traitement des nouveau-nés…
Près de 15 000 personnes portent une pompe à insuline en France, soit 5% des diabétiques
traités par multi injections (contre 14% en Allemagne et 25% aux Etats-Unis)
L’étude réalisée par l’AFD en 2005 sur l’accès à la pompe à insuline en France a révélé de fortes
inégalités d’accès : répartition extrêmement inégale et hétérogène sur le territoire français des centres
prescripteurs (de 1 à 6 centres prescripteurs par région), différences très importantes du nombre de
patients sous pompes sur le territoire national (27,2% des patients insulinotraités en Côte d’Or contre 0,1%
en Indre-et- Loire ou Yvelines). Face à ce constat, l’AFD a décidé de se mobiliser pour permettre au plus
grand nombre de mieux accéder à l’information et d’être en mesure de bénéficier de cette thérapie.
Des rencontres pour tout savoir sur la pompe à insuline
Les patients parlent aux patients – contrôle du professionnel de santé
Ces rencontres ont pour but de s’informer et d’échanger surles avantages et les inconvénients de la pompe
à insuline externe dans le traitement de la maladie et dans la vie quotidienne, avec l’aide d’un médecin
diabétologue. Elles sont destinées à toutes les personnes diabétiques, ainsi que leur entourage et sont basées
avant tout sur le témoignage et le vécu des porteurs de pompes. L’AFD prévoit d’organiser entre 60 et 80
rencontres entre 2008 et 2009 dans toute la France. 45 sont déjà programmées en 2008.
Un nouveau site Internet www.eclairersurlapompe.fr
Ce site Internet entièrement dédié au sujet et mis en ligne à partir du jeudi 24 janvier 2008 permet à
tous de s’informer sur la pompe et cette opération (témoignages, calendrier des rencontres, fiches
techniques, liens…) et s’enrichira au fur et à mesure.
A travers ces rencontres, l’AFD donne vie à une orientation majeure de son projet « AFD, Acteur de
Santé » : informer les patients, favoriser l’entraide et l’écoute réciproque de patient à patient et améliorer le
traitement et la qualité de vie des personnes diabétiques.
Contact presse : Eva Pulcinelli - 01 40 09 68 57 / 06 30 05 99 74 - e.pulcinelli@afd.asso.fr
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DOSSIER
Peaux et cheveux
noirs et métissés
Même si une peau noire présente les mêmes caractéristiques qu’une peau caucasienne ou asiatique, elle possède certaines spécificités qui lui ont permis de s’adapter au climat et à la vie en Afrique.
La première différence réside dans le processus de mélanisation et la seconde se situe au niveau de la kératinisation de la couche cornée.
Faite à l’origine pour vivre sous les climats chauds et humides, la peau noire supporte mal les climats tempérés. Le système d’adaptation se dérègle perturbant le bon fonctionnement cellulaire, ce qui entraîne une rupture de l’équilibre biologique et une altération de la barrière cutanée.
Une sécheresse cutanée apparaît ainsi que de possibles complications dermatologiques.
Quant aux cheveux, génétiquement très secs et de structure différente, ils vont subir les mêmes altérations sous un climat tempéré. Mais leur état sera aggravé par des habitudes culturelles de coiffage qui peuvent entraîner des problèmes cosmétiques spécifiques.
Structures et particularités
Les structures et les cellules cutanées sont identiques quelle que soit la couleur de la peau.
Néanmoins, la peau noire possède certaines particularités au niveau de la couche cornée et du processus de pigmentation.
Épiderme et derme
L’épiderme et le derme ont une épaisseur identique que la peau soit noire ou d’origine caucasienne.
La structure, le nombre, la distribution des glandes sudoripares et sébacées sont identiques dans toutes les races.
Par contre, au niveau de la couche cornée, on observe dans la peau noire une plus grande cohésion entre les cornéocytes, avec un nombre plus important de couches de cellules.
Cette particularité entraîne une couche cornée plus dense et plus compacte.
Mélanine et mélanocytes
Le nombre de mélanocytes est identique quelle que soit la couleur de la peau ; par contre, ils sont plus actifs dans la peau noire.
L’hyperpigmentation chez les personnes de couleur n’est pas le fait d’une augmentation du nombre de mélanocytes mais d’une importante concentration de mélanosomes (structures où sont enfermés les grains de mélanine) situés au sein des mélanocytes.
Ils sont plus gros, remplis majoritairement d’eumélanine (mélanine la plus foncée). Ils se répartissent dans toutes les couches de l’épiderme jusqu’à la couche cornée au lieu d’être dégradés dans les couches inférieures de l’épiderme comme chez les peaux blanches.
Conséquences de ces particularités
1. La peau noire possède une bonne photoprotection.
La présence de mélanosomes et d’eumélanine en grande quantité induit une meilleure photo-protection.
Ainsi, les cancers cutanés photo-induits sont très rares chez les personnes de couleur.
2. La peau noire est mieux protégée contre le vieillissement cutané.
Grâce à l’hyperpigmentation mélanique et à la bonne adaptation au soleil, le vieillissement cutané photo-induit est peu marqué ; la peau se ride plus tardivement. Par contre, le vieillissement génétiquement pro grammé est le même que pour une peau claire.
3. La peau noire se tache facilement.
Dès qu’il se produit une agression, la peau réagit en mettant en place un processus inflammatoire.
Chez les peaux blanches, il apparaît alors une lésion rouge ; par contre, chez les peaux noires, l’inflammation va stimuler les cellules mélaniques qui vonts’emballer. Cela va entraîner une hyper pigmentation, à la suite d’une rougeur. La disposition particulière des pigments mélaniques explique le fait que des traumatismes même minimes (comme un bouton d’acné) puissent provoquer des taches sur la peau.
Adaptation de la peau noire sous un climat tempéré
Pour conserver toute sa beauté et sa santé, la peau noire a besoin de soleil et d’humidité.
Lorsqu’il fait chaud, elle transpire et s’hydrate naturellement.
Sous nos climats et plus particulièrement en hiver, la peau noire souffre d’une diminution de l’ensoleillement et de l’hygrométrie.
Le système naturel d’hydratation se dérègle entraînant une déshydratation de la couche cornée. La peau devient plus sensible, plus rugueuse ; elle a tendance à desquamer et à démanger plus facilement.
La déshydratation se traduit par une peau sèche, terne, grise ou blanchâtre ; le teint s’éclaircit mais de façon inhomogène et surtout au niveau des zones d’exposition au soleil.
En effet, en présence d’une réduction de l’ensoleillement, la mélanogenèse se ralentit car la peau a moins besoin d’être protégée du soleil.
Les facteurs environnementaux comme l’eau calcaire, la pollution, les produits d’hygiène inadaptés accentuent ces problèmes cutanés.
Les conséquences de cette adaptation
Au niveau du visage
Le dessèchement de la peau provoque une hyper séborrhée réactionnelle qui amène ces personnes à utiliser des gommages, des produits exfoliants entraînant à nouveau une irritation, une production de sébum et l’apparition de points noirs.
Au niveau du corps
On retrouve une sécheresse et une déshydratation cutanées qui s’intensifient en hiver. Une xérose apparaît surtout au niveau des membres inférieurs, des mains, coudes et talons. Elle se traduit par une peau rugueuse, avec une tendance à la desquamation.
Une certaine irritabilité de la peau
La peau noire peut être sensible et donc elle s’irrite facilement suite à la déshydratation et au dessèchement. Elle est responsable d’une inflammation qui peut évoluer vers des taches pigmentées.
Une hyperactivité des fibroblastes
A l’origine de certains problèmes de cicatrisation (cicatrices chéloïdes).
Les problèmes spécifiques de la peau noire
Chez les peaux noires, certains problèmes dermatologiques se manifestent de façon différente, car sur le plan clinique, l’apparition d’érythème est peu visible.
L’activité pigmentaire induite lors d’une inflammation entraîne de nombreux problèmes de dyschromie (modification de la couleur de la peau) qui représentent une grande préoccupation pour les personnes de peau noire.
En effet, cette population recherche avant tout une peau de couleur homogène et sans tache.
1. Hypopigmentation
Réduction de l’ensoleillement
En hiver et sous nos climats tempérés, la mélanogenèse se ralentit car la peau a moins besoin d’être protégée. Chez les peaux noires, le teint s’éclaircit mais il apparaît lors du débronzage des dépigmentations localisées sous forme de taches claires.
Dermatite atopique et eczéma
Dans les eczémas (de contact et dermatite atopique), on peut avoir à la fois des hyper-pigmentations post-inflammatoires et des séquelles hypopigmentées voire vitiligoïdes. Elles touchent surtout les joues. Les eczémas de contact sont très fréquents du fait de la fragilité et de la sensibilité de la peau noire.
Pityriasis versicolor
Le pityriasis versicolor est dû à un champignon, le Malassezia furfur qui se présente sur les peaux noires sous forme de plaques localisées sur les parties hautes du corps (visage, haut du dos, torse).
Ces plaques entraînent une hypopigmentation qui disparaît après un traitement antifongique (les anti-fongiques suppriment les champignons, mais il faut ensuite du soleil pour repigmenter).
Dermatite séborrhéique
L’atteinte se localise surtout au niveau du cuir chevelu. Lorsque la dermatite séborrhéique atteint le visage, on observe des plaques grises et squameuses évoluant vers une hypochromie.
2. Hyperpigmentation
Elles sont particulièrement fréquentes.
Comme vu précédemment, lors d’une inflammation le système mélanocytaire est stimulé et entraîne une hyperpigmentation à la moindre agression.
Les principales causes d’hyperpigmentations localisées sur la peau ont diverses origines :
- boutons d’acné ;
- cernes, kératoses pilaires, ichtyoses… ;
- mélasma ou chloasma qui peut survenir pendant la grossesse ;
- après l’application de certains soins cosmétiques agressifs, de peelings profonds ou l’utilisation de certains lasers ;
- après une piqûre d’insectes, un vaccin ou une blessure ;
- cicatrices.
3. Acné
L’acné est une affection dermatologique fréquente chez les personnes noires vivant sous un climat tempéré.
L’apparition de l’acné est favorisée par l’importance de la cohésion cellulaire au niveau de la couche cornée ainsi que par l’apparition de l’hypersécrétion de sébum en réaction à la sécheresse cutanée due au climat tempéré.
Elle est entretenue par l’usage de cosmétiques gras et aussi par l’utilisation abusive de dermocorticoïdes à des fins de blanchiment de la peau.
En général, elle se manifeste par une acné inflammatoire qui apparaît au niveau du visage, du dos ou du décolleté. L’inflammation induit la production de mélanine ; les boutons rouges normalement observés sont remplacés par des taches de couleur qui disparaissent après traitement.
4. Éclaircissement volontaire
C’est une pratique « cosmétique » féminine qui concerne surtout les femmes de 20 à 50 ans. Elle est largement répandue dans les pays africains mais également chez les populations africaines immigrées (Europe – Amérique).
Cette pratique est la conséquence de la préoccupation de ces femmes pour unifier leur teint lors de dyschromies et d’une recherche par tous les moyens d’éclaircir leur teint.
L’éclaircissement volontaire concerne le visage mais il peut être pratiqué sur l’ensemble du corps.
Les actifs utilisés sont l’hydroquinone et les dermocorticoïdes qui sont obtenus sans prescription médicale, en dehors du circuit officinal et détournés de leurs indications.
L’utilisation abusive de ces substances entraîne de fréquentes complications :
- pour les corticoïdes : atrophie épidermique et dermique, apparition de vergetures, acné, hyperpigmentation sur le dos des articulations.
- pour l’hydroquinone : démangeaisons, brûlures, eczéma, dépigmentation en « confetti ».
Les cheveux crépus et frisés
Génétiquement très secs, les cheveux afro-antillais subissent des habitudes culturelles de coiffage (tressage, défrisage, coloration, extensions) qui ne font qu’aggraver leur état et leur fragilité.
1. Structure
Il existe différentes caractéristiques structurelles qui les différencient du cheveu caucasien :
Le diamètre des cheveux est plus important ; ils possèdent une forme elliptique ou aplatie (et non arrondie comme le cheveu caucasien), ce qui favorise la torsion du cheveu.
Leur aspect est crépu car l’incurvation des follicules pileux (implantation dermique très profonde, presque horizontale), détermine une pousse hélicoïdale du cheveu.
Ils poussent très lentement (0,90 cm/mois) par rapport aux cheveux caucasiens (1,2 cm/mois) ou aux cheveux asiatiques (1,3 cm/mois).
La sécrétion sébacée est plus faible, la glande sébacée annexée au follicule étant atrophiée. Le manque de chaleur et la réduction de l’hygrométrie accentuent la sécheresse du cheveu.
Le nombre de couches de cuticule est moindre. La cuticule qui gaine le cheveu se trouvant par conséquent plus mince, se retrouve assez souvent endommagée ; cette fragilisation entraîne des cassures et une usure plus rapide du cheveu. Il en résulte que les cheveux afro-antillais sont des :
Cheveux secs
Les glandes sébacées sont atrophiées, donc la sécrétion de sébum est plus faible.
La courbure du cheveu entraîne un graissage plus lent de la tige pilaire.
Cette sécheresse est accentuée
Par le climat tempéré et l’environnement (eau calcaire), par les habitudes de coiffage : les tresses trop serrées, le défrisage chimique, les colorations et les mèches.
Cheveux cassants
Ils possèdent une faible teneur en eau, essentielle à l’élasticité de la kératine.
Le diamètre irrégulier, ils présentent des zones plus minces, qui constituent des points de faiblesse mécanique où la rupture est facile.
Cette fragilité est augmentée par
La pratique courante du défrisage, les techniques de tressage et de lissage qui exercent une forte traction au niveau du cuir chevelu.
Cheveux fragilisés
Ils présentent très souvent des pointes abîmées exposant le cortex à nu.
Ils ont tendance à s’emmêler et à former des nœuds complexes endommageant la cuticule.
Cheveux difficiles à coiffer
Qu’ils soient secs ou mouillés, ils sont beaucoup plus difficiles à démêler et à coiffer.
Ceci est dû à la configuration torsadée des cheveux entraînant un enchevêtrement.
2. Les problèmes spécifiques
Les cheveux crépus et frisés sont secs, cassants, fragiles et difficiles à coiffer ; les particularités de ces cheveux vont entraîner des problèmes spécifiques.
Chutes de cheveux
La perte des cheveux est un phénomène fréquent chez les populations noires. Elle résulte des particularités anatomiques des cheveux crépus et frisés, des pratiques de coiffure (tresses, extensions, défrisage) ou elle peut être liée à des facteurs généraux (problème hormonal, carence alimentaire, stress).
Alopécies classiques
Comme les autres populations, les populations noires peuvent être atteintes d’alopécie.
Parmi celles-ci, citons les alopécies androgéno-génétiques, liées au stress ou par carence en fer.
Alopécies de traction
Les chutes des cheveux par traction sont directement liées au mode de coiffure.
Le tressage ou tissage des cheveux exerce une traction continue sur le bulbe pileux entraînant une inflammation chronique.
A force d’être sollicité, le follicule pileux s’atrophie et finit par ne plus produire de nouveaux cheveux. L’alopécie de traction débute au niveau des tempes entraînant un recul de l’implantation capillaire.
Chutes dues au défrisage
Le défrisage est une pratique courante chez les femmes noires afin de raidir le cheveu de manière permanente pour éviter la formation de nœuds et
faciliter le coiffage.
faciliter le coiffage.
En réalité, les chutes de cheveux dues au défrisage ne sont pas réellement des chutes de cheveux avec le bulbe mais plutôt une perte d’un fragment de
cheveu.
cheveu.
En effet, la fragilité du cheveu lorsqu’il est défrisé entraîne une diminution de sa résistance.
Les cheveux deviennent cassants, ils ont du mal à pousser et des petits morceaux de cheveux tombent.
États squameux du cuir chevelu
Chez les personnes noires vivant dans les pays tempérés, on peut observer assez fréquemment un état squameux du cuir chevelu allant des simples pellicules jusqu’à des pathologies cutanées comme par exemple, la dermatite séborrhéique.
L’origine est multiple : déshydratation du cuir chevelu due à une réduction de l’hygrométrie, défrisages chimiques, shampooings très espacés, utilisation de surgraissants mal adaptés, sans oublier le stress lié au changement de vie.
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HYPERINSULINISME NOUVEAU PLAN
Hyperinsulinisme chez l’enfant : nouveaux concepts – rôle de l’imagerie
MOTS-CLES :
HYPERINSULINISME, NESIDIOBLASTOSE, TOMOGRAPHIE PAR EMISSION DE POSITON, RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE .
Hyperinsulinism in children
KEY-WORDS (INDEX MEDICUS) :
HYPERINSULINISM, NESIDIOBLASTOSIS, POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY, RADIOLOGY INTERVENTIONNAL
Francis BRUNELLE, Maria RIBEIRO, Nathalie BODDAERT, Claire NIHOUL-FEKETE, Francis JAUBERT, Jacques RAHIER, Pascale DE LONLAY.
RESUME
L’hyperinsulinisme est une maladie rare qui touche un enfant sur 50 000 naissances. Initialement supposée être la conséquence d’une hyperplasie diffuse des îlots de langerhans, appelée nesidioblastose, les techniques de radiologie interventionnelle ont permis de montrer l’existence de formes focales et de formes diffuses de la maladie. Ces techniques invasives ont été remplacées par l’étude en Tomographie par émission de positons (TEP) à la 18F Fluoro L Dopa. Les formes focales sont guéries par exérèse de la lésion tandis que les formes diffuses sont traitées par un traitement médical ou par une exérèse sub-totale du pancréas. Les études biochimiques et génétiques ont montré que les formes focales et diffuses sont la conséquence de plusieurs mutations différentes sur le chromosome 11.
SUMMARY
Hyperinsulinism is a rare disease affecting one child over 50 000 births, initially thought to be the consequence of a diffuse anomaly called nesidioblastosis. Interventionnal radiology techniques demonstrated the presence of two different forms, diffuse and focal. Those invasive techniques are now replaced by PET studies with 18F Fluoro Dopa. Focal forms are cured thanks to surgical removal of the lesion and the diffuse form treated medically or by subtotal resection of the pancreas. Biochemical and genetic studies showed that focal and diffuse forms are due to various mutations of chromosome 11.
INTRODUCTION
Clinique
L’hyperinsulinisme de l’enfant est une maladie rare touchant un enfant pour 50 000 naissances.
Elle se manifeste dès les premières heures de vie par une hypoglycémie profonde pouvant se révéler par des convulsions mettant en jeu le pronostic neurologique.
En effet, ces convulsions parce qu’elles surviennent dans un contexte d’hypoglycémie, sont à l’origine de destructions cérébrales importantes dans près de 20 % des cas. Il est donc absolument essentiel de prévenir cette encéphalopathie convulsivante hypoglycémique.
Devant toute suspicion d’hypoglycémie, le diagnostic est obtenu très rapidement par un dosage en urgence de la glycémie au lit du malade et par l’administration de glucagon par voie sous-cutanée qui sert, non seulement, de test diagnostic mais aussi de traitement immédiat. Ces hypoglycémies répondent en effet, très favorablement au glucagon. L’augmentation des besoins horaires en insuline au dessus de 10 mg/Kg/min est un bon indicateur d’hyperinsulinisme.
Le diagnostic est ensuite effectué par le dosage de l’insuline périphérique et montre le contraste entre une hypoglycémie et une insuline non effondrée.
Données anatomo-pathologiques
Jusque dans les années 1990, on pensait que l’hyperinsulinisme de l’enfant était la conséquence d’une hyperplasie diffuse des îlots de Langerhans dans l’ensemble de la glande pancréatique. Le terme de nésioblastose a été proposé [1]. Cette nésioblastose était, pensait-on le résultat d’une persistance de l’organisation embryonnaire du pancréas. Les études récentes ont permis de montrer qu’en dehors des hyperinsulinismes d’origine métabolique , quatre formes anatomopathologiques peuvent être distinguées.
Dans les formes diffuses, (36 % des cas) la totalité des îlots de Langerhans sont hyperplasiques, en hyperfonctionnement. Cette hyperplasie diffuse est identifiée par les méthodes immuno-histochimiques habituelles.
Dans les formes focales, (44% des cas) il existe non seulement une lésion focale le plus souvent millimétrique mesurant entre 2,5 et 7 mm , mais le reste du pancréas est éteint, au repos comme si l’hypersécrétion d’un îlot de Langerhans entraînait un hypofonctionnement du reste du pancréas.
Les formes atypiques (12%) correspondent à une hyperactivité d’une région plus étendue du pancréas que les formes focales , sans atteindre l’ensemble du pancréas ;
Enfin les adénomes sont l’apanage du grand enfant et ont été observés dans 7 % des enfants explorés au Enfants Malades .
Génétique et mécanismes biochimiques [2]
La sécrétion normale d’insuline est sous la dépendance de multiples facteurs. Le canal potassique membranaire constitué de deux sous unités SUR1 et Kir 6.2 joue un rôle central. L’entrée de glucose se fait grâce à l’intervention d’un transporteur du glucose (GLUT 2). Cette augmentation intracellulaire de glucose permet l’accumulation d’ATP qui à son tour induit la fermeture du canal potassique. Cette fuite de potassium entraîne la dépolarisation de la membrane cellulaire et l’entrée de calcium dans la cellule . Cette entrée calcique entraîne la libération d’insuline. Il a été montré que les sous unités SUR1 et Kir 6.2 sont assemblées au niveau de la membrane des granules d’insuline et recyclées au niveau de la membrane cellulaire.
Ces canaux potassiques sont aussi retrouvés au niveau du plexus myentérique et du système nerveux central.
La synthèse de ces sous unités est régulée au niveau du chromosome 11. (intervalle 11p15.1)
Une anomalie de ces sous unités (40 mutations décrites à ce jour) entraîne une fermeture permanente du canal potassique et une hypersécrétion d’insuline. A l’inverse certaines formes de diabète congénital sont la conséquence d’une mutation qui empêche la fermeture du canal potassique et donc la libération d’insuline [3].
Les études génétiques et en biologie moléculaire du matériel anatomo-pathologique obtenu lors du traitement chirurgical des formes diffuses et des formes focales a permis la mise en évidence des différentes mutations responsables .
Pour les formes diffuses, il s’agit de mutations récessives autosomiques sur le chromosome 11. Pour les formes focales deux événements sont nécessaires. Une mutation somatique sur le chromosome 11 paternel et une perte de l’allèle maternel correspondant dans la région focale.
Ainsi les formes focales et diffuses sont sous-tendues par des mécanismes génétiques proches mais différents.
Traitement [4]
La découverte de l’existence de deux formes d’hyperinsulinisme, focale et diffuse, a modifié considérablement la prise en charge thérapeutique de ces patients.
La prise en charge initiale est cependant identique quelque soit la forme. En effet il s’agit d’adapter les apports glucidiques pour éviter la survenue d’épisodes d’hypoglycémie. Des apports supérieurs à 20mg/Kg/min sont souvent nécessaires.
Le traitement initial consiste en l’administration de diazoxide( 10-15mg/Kg/jour).
En cas d’inefficacité ou d’efficacité incomplète du diazoxide, l’administration continue de glucagon (1mg/jour) par voie intraveineuse est mise en place. D’autres composés peuvent être utilisés comme les analogues de la somatostatine, l’octreotide. L’utilisation de la Sandostatine(10à 50 /Kg/ j) a, depuis 5 ans, considérablement fait diminuer le nombre de patients résistants au traitement médical et donc les indications chirurgicales de pancréatectomie totale.
Le traitement médical permet dans la plupart des cas de contrôler la phase aiguë. Ce traitement est cependant contraignant et n’est pas dépourvu d’effet secondaire. Une hypertrichose généralisée parfois esthétiquement gênante lors de l’utilisation du diazoxide peut être observée.
Deux situations sont alors rencontrées. Soit le traitement médical permet de stabiliser ces patients, soit les besoins en glucose restent tels qu’ils empêchent tout retour à domicile.
Il est alors indispensable de savoir si il s’agit d’une forme diffuse ou d’une forme focale.
I-Les patients résistants au traitement médical
I-1Dans le cas des formes diffuses le traitement consiste en une pancréatectomie sub-totale (95%) permettant de guérir ces enfants au prix d’un diabète insulino-dépendant et d’une insuffisance pancréatique externe.
I-2 Par contre, la quasi totalité des enfants présentant une forme focale ou un adénome sont opérés. En effet, l’exérèse chirurgicale de la lésion responsable permet d’obtenir la guérison [5].
Toutes les interventions chirurgicales, à l’exception des adénomes lorsque la lésion a été identifiée en pre-opératoire, se font avec l’aide d’une étude anatomopathologique extemporanée . Plusieurs biopsies ont réalisées au niveau du pancréas et au niveau de la zone focale suspectée lorsque c’est le cas.
Cette étude extemporanée permet de confirmer la forme focale et d’assurer une résection en zone saine ou au contraire de poser le diagnostic de forme diffuse. Cependant cette technique nécessite la présence d’un anatomopathologiste expérimenté pendant l’intervention. Le repérage anatomique précis est difficile. La glande pancréatique chez le nouveau né est une structure de petite taille (4 cm3 ) et profonde.
I-3 Les formes atypiques
Les formes atypiques ne sont pas diagnostiquées en pré-opératoire et sont une découverte au moment de l’intervention , à la lecture des biopsies extemporanées. Elles sont traitées par pancréatectomie partielle réglée en fonction de l’étendue des anomalies anatomo-pathologiques .
II. Les patients sensibles au traitement médical.
II-1 Lorsque l’imagerie pose le diagnostic de forme focale, le traitement est poursuivi. Dans quelques rares cas, il a été observé des améliorations spontanées de l’hyperinsulinisme.
II-2 Dans le cas d’une suspicion de forme focale, la discussion entre la poursuite du traitement médical et l’intervention chirurgicale se fait au cas par cas. Une chirurgie limitée permet la guérison définitive du patient.
Ce travail rétrospectif précise le rôle des différentes techniques d’imagerie dans le diagnostic différentiel des formes focales et diffuses des hyper-insulinismes de l’enfant explorés de 1985 à 2008.
MATERIEL ET METHODES
410 patients (190 garçons, 220 filles) ont été étudiés à l’hôpital Necker de 1985 à 2008.
Tous les patients ont été vus initialement dans le service des maladies métaboliques. Le diagnostic d’hyperinsulinisme a été établi selon les méthode décrites dans l’introduction.
L’âge moyen des enfants au moment du diagnostic, initialement élevé, s’est considérablement raccourci au cours du temps, l’information de la nécessité d’un diagnostic précoce étant passé dans la communauté médicale .
18 grands enfants ont été vus , cette cohorte correspond à 90% à des enfants vus avant 1995.
128 sont des nourrissons, 264 des nouveaux nés .
Sur cette cohorte 190 patients ont été opérés : 84 sont des formes focales (44%), 70 des formes diffuses ( 36%), 22 des formes atypiques (12%),14 des adénomes (7%),
220 patients n’ont pas été opérés.
Trois groupes de patients ont été identifiés en fonction de l’évolution des techniques d’imagerie.
Le groupe I ( 158 patients ) a été exploré grâce aux prélèvements étagés d’insuline (PEI).
Le groupe II ( 12 patients ) a été exploré simultanément avec la technique des PEI et en TEP.
Le groupe III ( 37 patients ) a été exploré uniquement en TEP. Dans ce groupe 31 ont eu une étude IRM abdominale couplée à la TEP
Groupe 1
158 enfants on été explorés grâce à la technique des prélèvements étagés d’insuline
(PEI)
La technique de prélèvements étagés d’insuline ( PEI) dans le système pancréatique permet, grâce à une cartographie de vérifier si l’hypersécrétion d’insuline est diffuse ou localisée à une seule région du tissu pancréatique. Cette technique a été mise au point par notre équipe. L’examen est réalisé sous anesthésie générale [6]. Le niveau de la glycémie est contrôlé régulièrement pour éviter toute hyperglycémie qui inhiberait la sécrétion d’insuline.
Le système porte est ponctionné par voie percutanée intercostale droite. Les veines du pancréas dépendant des territoires splénique, gastro-duodénal et mésentérique supérieur sont cathétérisées et prélevées grâce à des cathéters spécifiques pour chaque territoire (Figure 1). Chaque prélèvement est repéré par un numéro d’ordre et un numéro anatomique correspondant au territoire prélevé. L’insuline, le peptide C et la glycémie sont mesurés et rapportés sur une carte anatomique. Les résultats sont obtenus dans les 6 heures grâce à l’utilisation d’analyseurs automatiques.
L’analyse des cartes obtenues permet d’identifier deux types de malades, le type 1 qui correspond à une sécrétion diffuse de la glande pancréatique et le type 2 qui correspond à une lésion focale responsable de l’hypersécrétion d’insuline. Dans les formes focales, l’hypersécrétion d’insuline est cantonnée à un seul territoire , drainé par une seule veine (Figure 2). Au contraire dans les formes diffuses , tous les territoires pancréatiques sont le siège d’une hypersécrétion souvent très élevée. Les taux d’insuline sont comparés aux chiffres obtenus dans les territoires non pancréatiques comme la veine mésentérique supérieure. Dans un certain nombre de cas les prélèvements ne sont pas réalisés en raison de la persistance d’une glycémie normale pendant l’examen , ou ne sont pas interprétables (absence de gradient d’insuline au sein des territoires prélevés).
De plus cette technique a une valeur localisatrice et permet d’orienter le chirurgien en per- opératoire. En effet les lésions focales sont de très petite taille (entre 2 et 7 mm) et invisibles la plupart du temps à l’œil nu. Elles ne sont pas identifiées par les techniques d’imagerie traditionnelles, comme l’échographie ou le scanner. Des tentatives d’échographies per-opératoires ont été réalisées dans notre équipe et se sont soldées par des échecs.
La technique des PEI n’est cependant pas fiable à 100% pour des raisons liées à la difficulté technique, à l’impossibilité de prélever l’ensemble des veines pancréatiques au caractère probablement aléatoire dans le temps de l’hypersécrétion de l’insuline et aux difficultés liées à l’anesthésie générale. De plus cette technique est irradiante car réalisée en radioscopie.
Quelques patients (n = 16 ) dont les résultats des PEI n’avaient pas été concluant ont bénéficié d’une technique complémentaire : la mesure du taux d’insuline en fonction du temps dans la veine sus-hépatique après injection artérielle de gluconate de calcium au niveau des artères mésentériques supérieures, spléniques et gastro-duodénales.
Cette technique est basée sur la capacité du gluconate de calcium injecté dans les artères du pancréas de stimuler la sécrétion d’insuline. Elle est anatomiquement moins précise que la précédente car elle ne permet d’identifier que trois grands territoires, le corps et la queue vascularisés par l’artère splénique, l’isthme par l’artère mésentérique supérieure et la tête par la gastro-duodénale [7].
Cette technique de stimulation calcique a permis dans un certain nombre de cas difficiles de mettre en évidence des formes focales non identifiées par les PEI.
Elle reste invasive, nécessite une anesthésie générale et un abord artériel toujours risqué chez le nouveau-né.
La tomographie en émission de positon, (TEP) [8]
La tomographie par émission de positons (TEP), en utilisant comme traceur la 18 Fluoro-L-Dopa a permis à une équipe finlandaise de dépister l’existence de métastases hépatiques dans le cadre des insulinomes malins de l’adulte [9]. Nous avons formulé l’hypothèse que les hyperinsulinismes de l’enfant pouvaient être étudiés grâce à cette technique.
Dans un premier temps, nous avons grâce à la collaboration avec cette équipe finlandaise, comparé les données des PEI et ceux de la TEP en utilisant la L-Dopa marquée au Fluor 18.
Cette étude a permis chez 4 malades de valider la TEP en confrontant ses résultats au PEI [10]. L’hypothèse sous tendant ce travail repose sur la capacité des cellules du pancréas, qui font partie du système neuro-endocrine, de capter la dopamine. Pour vérifier cette hypothèse nous avons, sur des pièces de résection pancréatique de formes focales et de formes diffuses, recherché la présence de dopa décarboxylase et d’insuline. Nous avons démontré la présence de dopa décarboxylase dans les cellules . La dopa décarboxylase permet la conversion de la 18F-Fluoro-L-Dopa en 18F-Fluoro-L-Dopamine dont l’accumulation pancréatique est visualisée sur les images TEP. Il existe une corrélation anatomique étroite entre la dopa décarboxylase et l’insuline, dans les formes diffuses, comme dans les formes focales [11].
Par ailleurs l’injection d’inhibiteur de la dopa décarboxylase immédiatement avant la réalisation de la TEP, a permis d’éteindre complètement le signal en TEP des enfants porteurs d’hyperinsulinisme diffus [12].
49 patients ont été étudiés en TEP. Les images TEP ont été fusionnées à une étude morphologique IRM permettant un repérage anatomique préopératoire plus précis, chez 31 patients.
RESULTATS
Groupe 1
Sur les 158 malades explorés par PEI, 120 ont été opérés. La cartographie a été considérée comme interprétable dans 83% des cas . Les 17% restant correspondent à des explorations incomplètes dont les résultats étaient in-interprétables, ou au cours desquelles la glycémie n’a put être maintenue en dessous de 3mmole/L.
Parmi les PEI interprétables , la corrélation avec les données anatomo-pathologiques ont été cohérentes dans 80% des cas ( 39 formes focales , 41 formes diffuses ). Dans 20% des cas les PEI n’ont pu correctement établir le diagnostic , la moitié de ces cas correspondent à des formes « atypiques » .
Groupe 2
12 patients ont bénéficié successivement d’un PEI et d’une étude en TEP .
Dans 11 cas sur 12 les données du TEP et du PEI étaient concordants. 10 patients ont été opérés et le seul cas de divergence était une forme atypique.
Groupe 3
49 patients ( incluant les 12 du groupe 2) ont été étudiés en TEP. 15 ont été considérés comme formes focales (Figure 3) et 34 comme forme diffuses .
Sur les 15 formes focales 14 ont été opérées et l’étude anatomo-pathologique a confirmé la forme focale et sa localisation prédite par le TEP dans 13 cas . Dans un cas la chirurgie a mis en évidence une hyperplasie adénomateuse dans la tête du pancréas , alors que le TEP avait mis en évidence une hyper fixation dans la région médiane du pancréas.
Sur les 34 formes diffuses , 9 enfants résistants au traitement médical ont été opérés . Sept enfants ont subi une pancréatectomie sub-totale et 2 une pancréatectomie partielle pour forme atypique.
Ainsi la TEP a permis un diagnostic dans 84 % ces cas ( 21/24).
Par ailleurs il est à noter que contrairement au PEI , aucune TEP n’a été considéré comme non interprétable , ou comme un échec technique
Sur les 31 enfants ayant bénéficié d’un examen IRM permettant un recalage des images TEP et IRM , pour une meilleure lecture anatomique préopératoire , il est a noté qu’aucune lésion focale ni a fortiori diffuse n’a pu être diagnostiquée par l’IRM seule.
DISCUSSION
L’imagerie joue un rôle décisif dans le diagnostic et la planification thérapeutique de l’hyper insulinisme de l’enfant. Initialement l’origine de cette pathologie était mise sur le compte de la persistance de l’état embryonnaire du pancréas et le terme de nésidioblastose avait été proposé.
La mise au point des PEI a permis
1-de montrer qui existe en fait deux formes distinctes , des formes focales et des formes diffuses
2- de localiser anatomiquement les formes focales
3- la mise au point d’un traitement chirurgical des formes focales et de guérir celles-ci .
4- le développement des études génétiques et moléculaires.
Cependant cette technique présente de nombreux inconvénients. Elle est invasive. Elle nécessite une anesthésie générale , une hypoglycémie contrôlée au cours de l’examen, un abord vasculaire , et une irradiation liée à l’utilisation de la radioscopie.
Techniquement difficile , elle a eu du mal a s’imposer en dehors de l’équipe qui l’a mise au point..
L’utilisation plus récente de la TEP a levé ces inconvénients .
Elle est aussi fiable que les PEI . Elle ne nécessite qu’une prémédication . Le couplage à une imagerie anatomique lui donne une valeur localisatrice aussi précise que les PEI dont la localisation ne repose que sur l’anatomie vasculaire veineuse. Cette technique d’imagerie a de plus l’avantage d’être disponible dans la plupart des pays développés.
Il faut mettre à part dans cette série , les adénomes pancréatiques qui surviennent chez l’enfant plus âgé . Il s’agit d’une pathologie se rapprochant de celle rencontrée chez l’adulte et leur diagnostic repose sur l’imagerie morphologique [13].
Les formes atypiques sont par définition un cadre intermédiaire entre les formes focales et les formes diffuses. Les techniques utilisées ne permettent pas aujourd’hui d’en faire le diagnostic pré-operatoire Cependant il est à noter que sur les 16 formes atypiques explorées en PEI, 11 sur 12 examens interprétables avaient porté le diagnostic de forme focale et un seul de forme diffuse. Cette imprécision diagnostique n’a donc pas de conséquence sur la conduite opératoire car ces enfants ont été opérés .
PERSPECTIVES
Si le traitement chirurgical reste de mise chez les enfants porteurs d’une forme focale, puisque la chirurgie permet d’obtenir la guérison, chez les enfants porteurs d’une forme diffuse résistant au traitement médical, la pancréatectomie totale se fait aux dépends d’un diabète insulino-prive et d’une insuffisance pancréatique externe et donc d’un handicap sévère.
Le suivi des patients ayant subi une pancréatectomie sub-totale montre cependant que certains d’entre eux ne présentent pas de diabète post-operatoire et que certains voient leur diabète régresser.
Cette donnée clinique évoque la possibilité d’une régénération du tissu pancréatique . Une étude de la mesure du volume pancréatique en IRM en pre et en postopératoire dans le suivi de ces patients est en cours. Cette étude devrait permettre de voir si le pancréas régénère après pancréatectomie. Si cette hypothèse est exacte, elle ouvre des possibilités thérapeutique importantes.
CONCLUSION
L’évolution des techniques d’imagerie, et de la thérapeutique ont profondément modifié la compréhension des mécanismes de l’hyperinsulinisme chez l’enfant. Les formes focales sont guéries par une chirurgie orientée et limitée. La prise en charge des formes diffuses a étéaméliorée par l’utilisation du diazoxide et de la somatostatine. Une pancréatectomie sub-totale permet un contrôle de la glycémie chez les enfants résistants au traitement médical.